POLITECHNIKA WARSZAWSKA
         PL.POLITECHNIKI 1
         00-661 WARSZAWA
	
			Warszawa, dnia ........................................

......................................................................	
	(imię i nazwisko pracownika)

......................................................................	
	(jednostka organizacyjna)

	.....................................................................
	(stanowisko)

Prorektor ds. Ogólnych / Kanclerz
Politechnika Warszawa

Wniosek o udzielenie urlopu ojcowskiego 

Na podstawie art. 1823 Kodeksu pracy, w związku z narodzinami mojego dziecka:  

……………………………………………………………………………….., w dniu ……………………………..…………………., 
                      (imię i nazwisko dziecka)

proszę o udzielenie urlopu ojcowskiego  
od dnia …………………….…………, do dnia ………………………….w wymiarze ……………………..………..tygodni (max. 2 tyg.).

Oświadczam, że poinformowałam Kierownika jednostki organizacyjnej o zamiarze korzystania z urlopu ojcowskiego w w/wym. terminie. 								

								…………………………………..…………………………
									Podpis pracownika-ojca